Ľudia s viacnásobným postihnutím tvoria veľmi heterogénnu skupinu. Z hľadiska druhov, stupňov a kombinácií postihnutí, z hľadiska ich etiológie, symptomatológie a doby vzniku. Značný vplyv však má aj vek, perspektívy a prognózy zdravotného stavu či možností v oblasti štúdia a uplatnenia na trhu práce. Časy, keď bola týmto ľuďom poskytovaná iba zdravotná starostlivosť, sú už minulosťou, v posledných desaťročiach sa objavuje množstvo odbornej literatúry, zameranej na možnosti efektívnej intervencie – edukácie, výchovnej i sociálnej rehabilitácie. Jednou z oblastí, ktorej sa začína venovať zvýšená pozornosť, je aj priestorová orientácia a samostatný pohyb (POSP) nevidiacich a slabozrakých, ktorí majú okrem zrakového aj iné postihnutie, poruchu, narušenie či ochorenie.
Špeciálni pedagógovia i inštruktori sociálnej rehabilitácie si sú vedomí toho, že v prípade vzájomného kombinovania rôznych postihnutí, narušení, porúch a ochorení nejde len o súčet ich prejavov, ale že ich interakciou a vzájomným prekrývaním vzniká nové, kvalitatívne odlišné postihnutie (hovoríme o tzv. synergickom efekte). Služby sociálnej rehabilitácie na vysokej odbornej úrovni je preto tejto skupine klientov možné zabezpečiť jedine v rámci multidisciplinárnej spolupráce. K procesu plánovania jednotlivých stretnutí možno prizvať napr. lekára, fyzioterapeuta, logopéda, psychológa, špecialistu na kompenzačné pomôcky, ktoré uľahčujú život ľuďom s rôznymi druhmi postihnutia, ale aj ďalších. Zloženie tímu, pravdaže, vždy závisí od konkrétneho klienta, rovnako na mieru sa šije aj obsah kurzov. Znamená to, že ak sa nevidiaci s výrazne obmedzenou pohyblivosťou horných končatín chce naučiť pracovať na počítači, nemožno sa pridržiavať ani výlučne metodiky vytvorenej pre nevidiacich, ani metodiky, ktorá zhŕňa pravidlá práce pre ľudí s telesným postihnutím. Áno, chce to čítač obrazovky a starostlivý výber klávesnice vyhotovenej pre potreby ľudí so zníženou pohyblivosťou rúk, príprava si ale vyžiada najmä prispôsobenie pravidiel práce z jednej i druhej metodickej príručky. Ak sa nevidiaci, ktorý dokáže väčšie vzdialenosti prekonať len na vozíku, rozhodne pohybovať bez sprievodcu, nestačí naučiť ho ovládať vozík a oboznámiť ho s technikami bielej palice. Treba nájsť vhodný vozík, vhodnú palicu a tak zásady pohybu na kolesách, ako aj techniky bielej palice adaptovať.
POSP s bielou palicou sa však nemení len pri nevidiacich klientoch s telesným postihnutím, určité úpravy si vyžadujú aj kurzy pre ľudí s pridruženým sluchovým i mentálnym postihnutím, ako aj s psychiatrickými či chronickými ochoreniami. Nižšie prinášame stručný prehľad toho, čo je pre jednotlivé skupiny ľudí s viacnásobným postihnutím špecifické. Pravdaže, je to len časť odporúčaní (nevyhnutný je, ako sme spomínali vyššie, individuálny prístup), obohatenú o skúsenosti inštruktorov ÚNSS.
POSP nevidiacich a slabozrakých ľudí s telesným postihnutím
Kurzom POSP by mala predchádzať konzultácia zdravotného stavu klienta (prinajmenšom) s jeho ortopédom a fyzioterapeutom, ktorí poznajú jeho individuálne možnosti, predovšetkým silu končatín, mieru koordinácie pohybov, kondíciu a fyzickú výdrž, zároveň sa však treba dôkladne oboznámiť aj s dostupným sortimentom kompenzačných pomôcok.
Začnime tým, že niektoré typy vozíkov, ktoré sú u nás dostupné, sú na pohyb nevidiaceho či slabozrakého vhodné viac, iné menej. Vo všeobecnosti však platí, že by to mal byť elektrický vozík, ktorý je možné ovládať jednou rukou prostredníctvom joysticku, pretože druhú bude využívať na skúmanie priestoru bielou palicou. Skôr, než sa klient začne oboznamovať s technikami dlhej bielej palice, musí dokonale poznať špecifiká konkrétneho typu vozíka a ovládať pohyb na ňom. Pohodlie a bezpečnosť možno navyše zabezpečiť dodatočným vybavením, napr. širšou stúpačkou, ktorá v prípade nárazu ochráni nohy, na vozík možno upevniť senzory prekážok, využívané pri parkovaní áut, ktoré umožnia udržať primeranú vzdialenosť od obrubníkov či stien a ktoré možno využiť aj pri pohybe priamym smerom. Vzhľadom na to, že osoba na vozíku je nižšia, a preto ťažšie postrehnuteľná, navyše, v dave ju zvukom neprezradí ani vozík, ani klzná technika bielej palice, nie je na škodu upevniť na kolesá alebo na rúčky malú červenú vlajočku na tyčke, dosahujúcej priemernú výšku človeka.
Pri samostatnom pohybe sa využíva orientačná biela palica. Skladacia či neskladacia, to je na klientovi, treba však vziať do úvahy hybnosť jeho horných končatín, tzn. či pre neho poskladanie palice nebude predstavovať priveľkú záťaž. Materiál, z ktorého je vyhotovená, rúčka a koncovka závisia od individuálnych preferencií, je však nutné podčiarknuť, že zohrávajú rozhodujúcu úlohu. Rovnako ako hmotnosť a dĺžka palice. Odborníci odporúčajú siahnuť po najdlhšej, ktorú dokáže klient používať vzhľadom na svoje aktuálne motorické zručnosti. Práve dĺžka bielej palice totiž rozhoduje o dosahu mapovaného priestoru a umožňuje optimalizovať reakčný čas – čím rýchlejší klient, tým dlhšiu palicu treba. Pravdaže, ľudia, ktorí dokážu kratšie vzdialenosti prekráčať, by mali mať dve biele palice – jednu na pohyb na vozíku, druhú na pohyb s opornou palicou či barlou.
Podstata techniky dlhej bielej palice sa nemení, len sa prispôsobuje. Klient drží bielu palicu vo svojej dominantnej ruke, nie však v strede tela. Centrovanie neprichádza do úvahy, biela palica pri pohybe na vozíku sa dá efektívne a bezpečne držať iba v ruke, ktorá sa opiera o bočnicu. Najčastejšie sa využíva klzná technika, pretože minimalizuje námahu zápästia i celej ruky. Netreba zabúdať na to, že šírka vykrývania musí zahŕňať nie šírku tela, ale šírku vozíka.
Adaptácie techník pohybu na vozíku sú veľmi podobné technikám pohybu s chodítkom, aj zoznam opatrení, ktorými možno zvýšiť bezpečnosť, je do značnej miery rovnaký. Potrebné je používať chodítka ovládané jednou rukou, aby mohla druhá pomocou bielej palice sledovať okolitý terén. Inštruktor POSP musí dbať na to, aby klient stál vždy tak, že pravú i ľavú stranu tela mu kryje chodítko – jednak kvôli rovnováhe, jednak kvôli nežiadúcim nárazom o prekážky, ktoré palica nezachytila. Klient si musí zautomatizovať nasledujúcu schému: chodítko, slabšia noha, silnejšia noha. Ak nemôže udržať váhu tela na slabšej nohe, prvá ide silnejšia noha.
Ľudia so zrakovým postihnutím, ktorí k samostatnému pohybu potrebujú dve palice, môžu jednu z nich využívať ako orientačnú, druhú ako opornú, pričom tento pohyb sa môže riadiť dvoj- alebo trojbodovou technikou a výber najvhodnejšej závisí od sily klienta, koordinácie končatín a jeho fyzickej výdrže. Špecifickou situáciou, ktorú je potrebné dôkladne natrénovať, je chôdza po schodoch a schodiskách – so zábradlím i bez neho.
POSP nevidiacich a slabozrakých ľudí so sluchovým postihnutím
Pohyb a komunikácia. To sú najdôležitejšie oblasti, ktorým je pred nácvikom POSP potrebné venovať zvýšenú pozornosť. Keďže centrum rovnováhy sa nachádza v strednom uchu, jeho fyzické poškodenie sa môže prejaviť pocitmi nestability a závratmi. Kľúčovou sa v tomto prípade ukazuje spolupráca s otorinolaryngológom. Surdopéda a logopéda je vhodné osloviť, ak má klient narušenú komunikačnú schopnosť a vyskytujú sa vážnejšie problémy pri odovzdávaní a získavaní informácií.
Vo všeobecnosti však platí, že čo klient, to osobitý spôsob komunikácie. Podmienky sa navyše s veľkou pravdepodobnosťou budú meniť v závislosti od miery hluku prostredia a od intenzity osvetlenia. Ak klient nie je schopný inštruktorovi vysvetliť, ako budú spolu efektívne komunikovať, musí sa inštruktor spoľahnúť na výsledky vlastného pozorovania – musí odhaliť spôsob, akým klient skúma svoje okolie a ako si s ním vymieňa informácie.
Rozhodujúci je stupeň zrakového i sluchového postihnutia. Kurzy POSP so slabozrakým nepočujúcim klientom je vhodnejšie plánovať počas dňa, aby mu čo najväčšmi vyhovovali svetelné podmienky. Správna intenzita, farba a zdroj svetla mu výrazne uľahčia nielen vnímanie orientačných bodov na vytýčenej trase a siluetu inštruktora, ale aj dohodnuté posunky. Pravdaže, na to, aby spolu mohli inštruktor a klient neverbálne komunikovať, je nutné poznať vzdialenosť, z akej dokáže klient gestá bezpečne rozoznať, a obmedzenia jeho zorného poľa. Trasu sa vždy treba učiť najprv za vidna, až keď si ňou bude klient istý, možno sa pustiť do jej zvládnutia aj za šera a za tmy.
Pri nevidiacich nedoslýchavých klientoch treba minimalizovať hluk z prostredia, teda, ak je to čo i len trochu možné, vyberať trasy, kde niet viacprúdových vozoviek, veľká koncentrácia ľudí, zvuky neďaleko prechádzajúcich vlakových súprav a pod. Inštruktor by mal vedieť, akú výšku tónov klient preferuje, a všetky informácie hovoriť do lepšie počujúceho ucha, bezprostredne do načúvacieho prístroja (cez kábel alebo vysielač), využiť možno aj mikrofón.
Pri plánovaní obsahu kurzov POSP však treba vziať do úvahy aj to, kedy, ako a v akej postupnosti došlo k poškodeniu oboch zmyslov. Od toho závisí, či si klient osvojil hovorenú reč, alebo sa dorozumieva posunkami (či už slovenským posunkovým jazykom, alebo si po strate sluchu ešte len zvyká na nový spôsob komunikácie a využíva vlastné posunky a gestá), slovenčinu môže vnímať odzeraním, ale nemusí. Efektívne výsledky prináša využívanie reči tela, gest, mimiky, symbolov a znakov, ktoré reprezentujú rôzne objekty, ciele trasy i priestorové pojmy v kombinácii s hovorenou rečou. Všetky gestá, symboly, pojmy zviazané s priestorom, pohybom, nebezpečné situácie, ale aj vyjadrenie zlého pocitu, strachu či neistoty klienta treba, pochopiteľne, vopred ustáliť, aby nedošlo k nedorozumeniam. Výraznú pomoc však môžu predstavovať aj dotyky (klient môže napr. vykročiť na trénovanú trasu po tom, čo sa inštruktor dotkne ruky, v ktorej drží bielu palicu, alebo keď mu priamo do dlane kolmo vloží prsty), získavanie a využívanie informácií z vibrácií, prúdenia vzduchu, v niektorých prípadoch môžu pomôcť aj čuchové vnemy.
Informáciu o zrakovom i sluchovom postihnutí človeka prináša okoliu palica s bielymi a červenými, 100-milimetrov širokými pruhmi (takisto existuje signalizačná, orientačná a oporná), skúsenosti inštruktorov, ktorí sa POSP venujú v ÚNSS ale hovoria, že klienti uprednostňujú palice biele. Ak klient dokáže so svojím okolím komunikovať hovorenou rečou (sám rozpráva ostatných počuje, alebo dokáže odzerať z pier), nie je potrebné pristupovať k žiadnym špeciálnym opatreniam. V prípade, že by to pre neho predstavovalo problém, odborníci odporúčajú pripraviť si informačné kartičky, napr. „Stratil som sa. Nevidím a zle počujem/ zle vidím a nepočujem. Dotknite sa, prosím, môjho pleca, ak ma chcete odprevadiť.“. Na kartičke možno uviesť adresu strediska, popísať spôsob dorozumenia, napr. „Môžete písať veľké tlačené písmená do mojej dlane“.
„Mala som klientku s Usherovým syndrómom. Sluchové postihnutie na úrovni praktickej hluchoty a poruchu reči mala od detstva, ale s načúvacím prístrojom počula relatívne dobre, v puberte sa začali objavovať aj problémy so zrakom,“ hovorí jedna z inštruktoriek POSP z ÚNSS. „Za denného svetla sa pohybovala bez väčších problémov, jej najväčším nepriateľom bolo šero. Vtedy sa potkýnala, padala, strácala, a to aj v známom prostredí. Keď sa jej zrak zhoršil, prestala chodiť sama, hoci po známych trasách, preto som jej manžela naučila techniky sprevádzania. Ten mal takisto poruchu reči, dokonca dosť výraznú, takže na začiatku bolo pre mňa náročné rozumieť, čo hovorí. Obaja však vedeli odzerať z pier, takže som dbala na to, aby mi vždy dobre videli na ústa, hovorila pomalšie a zreteľnejšie som artikulovala. Vzájomne sme si dohodli jednoduché gestá: ak niečo nerobili správne, zdvihla som prst, ak bolo všetko OK, usmiala som sa, alebo som kývla hlavou.“
POSP nevidiacich a slabozrakých ľudí s mentálnym postihnutím
Prvým samostatným krokom v uliciach by mala rozhodne predchádzať intenzívna podpora pohybových schopností klienta, ktorý musí spoznať a naučiť sa porozumieť príslušným priestorovým pojmom, tzn. správne pochopiť informácie o smere, vnímať nielen priestorové vzťahy, ale predovšetkým svoje vlastné telo v priestore. Dôležité je vysvetliť klientovi, čo presne ho na kurzoch POSP čaká, v čom a ako mu samostatný pohyb môže pomôcť a ako sa tým zmení kvalita jeho života. Ďalším predpokladom je absolvovať kurzy zamerané na rozvoj komunikačných zručností a v bezpečnom prostredí a s blízkymi ľuďmi trénovať viaceré stratégie sebaobhajoby. Inými slovami, pripraviť klienta na to, že akokoľvek dobre danú trasu zvládne, s veľkou pravdepodobnosťou bude vstupovať do sociálnej interakcie s okoloidúcimi – tými, ktorých požiada o uistenie, či ide správne, tými, ktorí ho budú navigovať, ak sa z naučenej trasy odchýli, ale musí sa naučiť reagovať aj na tých, ktorí ho, premknutí stereotypmi, oslovia neveľmi priateľským tónom. Čas však treba určite vyčleniť aj na to, aby klient dokázal nielen zistiť, ale aj vysvetliť, čo presne sa v danej chvíli deje, vzniknutú situáciu vyhodnotiť, prijať nejaké rozhodnutie a problém v miere svojich schopností vyriešiť. Ak je to možné, inštruktor by mal klientovi pomôcť predvídať udalosti a simulovať situácie, v ktorých bude nútený samostatne prijímať rozhodnutia. Zanedbať však nemožno ani tréning pamäti, aby si dokázal uchovať čo najviac orientačných bodov a ich správnu postupnosť.
POSP nevidiacich a slabozrakých ľudí s civilizačnými ochoreniami
Onkologické, srdcovo-cievne a autoimunitné ochorenia, ochorenia z nesprávnej výživy a ochorenia pohybového aparátu, obezita, diabetes mellitus, alergie, atopické ekzémy, syndróm vyhorenia a únavový syndróm, závislosti. To je výpočet najčastejšie sa vyskytujúcich civilizačných ochorení. Ak sa k nim pridá zrakové postihnutie, pri POSP treba dôkladne zvážiť a s viacerými odborníkmi skonzultovať nielen frekvenciu stretnutí s inštruktorom sociálnej rehabilitácie, ale aj fázu dňa, kedy sa na ne podujať, a ich dĺžku, prihliadať treba na to, akú fyzickú silu a výdrž klient má, a podľa toho voliť tak náročnosť trás, ako aj obsah jednotlivých kurzov. POSP však ovplyvňuje aj priebeh liečby – to, ako na ňu klient po fyzickej i psychickej stránke reaguje. Limity nevidiaceho sa môžu časom meniť, čiže trasy, niektoré časti bielej palice (najmä koncovku) alebo celú bude potrebné po čase vymeniť za vhodnejšie. Inštruktori z ÚNSS na to poukazujú napr. pri ľuďoch s diabetom, ktorí postupne strácajú cit v končatinách – nášľapom už nedokážu zreteľne vnímať povrchy a prstami dlane vykonávať jemné pohyby počas používania palice. Skúsenosti ukazujú, že výber bielej palice je absolútne kľúčový. Veľký dôraz preto treba klásť na jej hmotnosť, typ rúčky a koncovky, ale aj ďalšie parametre.
POSP nevidiacich a slabozrakých ľudí s psychiatrickými ochoreniami
Opäť platí, že multidisciplinárny tím a starostlivý výber bielej palice tvoria základ úspechu. Kurzy POSP treba plánovať s veľkým prihliadnutím na individuálne možnosti klienta a jeho zdravotný stav. Špecialisti môžu inštruktora oboznámiť napr. s tým, v akom období, resp. čase by sa stretnutia mali uskutočniť, aby boli čo najefektívnejšie, a ako dlho by mali trvať. Predmetom rozhovoru môže byť tak zložitosť trás, otázka hlučného prostredia, prechádzania cez vozovky, množstva ľudí, ako aj spôsob komunikácie – slovnej, ale aj prostredníctvom dotyku. Nie je zriedkavé, že klienti sú citliví na používanie určitých výrazov alebo vetných konštrukcií, napr. na slová „musíte“ alebo „urobte“ Zle ale môže reagovať na akékoľvek sloveso v rozkazovacom spôsobe a pokyny je potrebné formulovať skôr pomocou „skúsime“, „prejdeme“ a pod. Je pravdepodobné, že inštruktori sa stanú súčasťou „rituálov“ klientov. Najčastejšie bývajú pred alebo po stretnutí, môže ísť napr. o vypitie kávy, spev, klient môže inštruktorovi zahrať na hudobnom nástroji, recitovať básne atď.
Dušana Blašková
